Nem így kívánt terhesség

Küzdelmek az Rh-összeférhetetlenséggel

Ellenanyagokról, anti-D

2016. április 27. 13:45 - Maszatjanka

Tegnap megkaptuk a második transzfúziót. Az ultrahangon nem láttak semmi problémát (folyadék nincs, PSV OK), de ettől függetlenül Prof. Häusler úgy kalkulált, hogy a bennem termelődő ellenanyag (ami azért szabadul fel egy transzfúzió után, mert át kell szúrni a méhlepényen, ami miatt a magzat vére még jobban keveredik az anyáéval, és ez még agresszívebb ellenanyag-termelésre ösztönzi az anya vérét) múlt hét óta pusztíthatta annyira a bébit, hogy visszaesett a hemoglobinszint és újra meg kell támogatni - ez az a jojó-játék, amiről legutóbb írtam. Meg is érkezett addigra az ellenanyagszűrés eredménye, az anti-D titer 1:64.000-re emelkedett. (Először nem értettem, miről beszél, hogy visszaesett 64-re (legutóbb 1 hete 512 volt), vagy esetleg 1000 fölé ment, csak rosszul mondta angolul, ja, nem.) Amikor még 2-3 hónapja 32-re nőtt, aggódtam, 128-nál kiborultam, de ezen már csak nevettem.

A beavatkozás elején rossz előérzetem volt, nem ment olyan zökkenőmentesen, mint múlt héten - első beszúrásra nem találták el a köldökzsinórt, az orvos is egyre komorabb arcot vágott, majd beadta a helyi érzéstelenítőt egy másik ponton, és ott nagyon óvatosan, lassan, eljutott odáig, és sikerült vért venni. Eleinte rettegve, majd egyre növekvő tudományos érdeklődéssel figyeltem a történteket - ahogy a kijelzőn a tű megtalálja az útját a placentán keresztül, a magzatot elkerülve, a köldökzsinórig (már teljesen elvonatkoztatok attól, hogy mindez bennem zajlik, a saját gyerekemmel), aztán ahogy szemmel láthatólag zubog a vér végig a csövön. Elképesztő nagy kalandok ezek! A Hb-koncentráció 10 körül volt, nem vészes, de meg kellett dobni, hogy ne zuhanjon nagyon. Most nem kaptam kábító infúziót, így sokkal jobban éreztem magam közben is meg utána is. A szülőszobán 1 órás CTG megfigyelés, szívhang szuper, bébi azóta sem akar kijönni.

És most a saját történetemen keresztül, nemzetközi szakirodalommal kiegészítve megpróbálom összeszedni, mi a helyzet ezekkel az anti-D értékekkel - amatőr hepatológus-nőgyógyászként:

Az ellenanyag ugyanaz, mint az antitest, vagy immunglobulin. Alapvetően nem gonosz, azért van, hogy védelmet nyújtson a szervezetet támadó vírusfertőzések stb. ellen, viszont az Rh-összeférhetetlenség esetén az a baj, hogy az apától örökölt magzati vért is ugyanilyen ellenséges idegen anyagként ismeri fel, és támadásba lendül ellene.

Maga az ellenanyag-termelődés a magzat ellen eleve csak a negatív vércsoportú anyák esetében jöhet szóba - Európában ez a lakosság 15%-át teszi ki, tehát eleve egy szűkebb rétegről lehet beszélni. További szűkítő tényezők:

- Ha a negatív vércsoportú anyának szintén negatív apától lesz gyereke, no problem, mert ő is negatív lesz - tehát a vérét nem ismeri fel az anya vére idegen testként, és nem termel ellene antitesteket. Emiatt ha kimutatják az ellenanyag-termelődést, egyszer behívják az apát is vérvételre. (Pro tipp: ha nagyon rettegsz, ne a hülye hobbikat meg szexuális szokásokat írd be preferenciaként a Tinderen, hanem hogy csak negatív férfiakkal állsz szóba! Első randin laboreredmény kötelező.)

- Még az is előfordulhat, hogy a negatív anya vére nem termel semmit a pozitív apától születendő gyermeke ellen. Például az sem mindegy, hogy az apa milyen vércsoportot örökít tovább, még így is lehet negatív vércsoportú a gyereke - például ha heterozigóta, a gyereknek 50-50% az esélye, hogy pozitív vagy negatív legyen, ha pedig homozigóta, 100%, hogy pozitív lesz. Viszont az, hogy ténylegesen milyen a baba vércsoportja, csak cordocentezissel, azaz magzati vérvétellel megállapítható, ami nagyon bonyolult eljárás (ld. magzati transzfúzió), ezért csak akkor végzik el, ha már feltételezhetően baj van. Addig is marad az ultrahang és a reménykedés.

- Az ellenanyag-termelődést a magzati és anyai vér keveredése idézi elő, ami az alábbi esetekben történhet: szülés, vetélés, abortusz, terhesség alatti hüvelyi vérzés. Tehát alapesetben az első terhesség során a babának nem lesz semmi baja, mert még nem volt alkalom arra, hogy a kétféle vér keveredjen. 

- Mióta feltalálták az anti-D injekciót pár évtizede, az érintett esetek száma drámaian lecsökkent, szinte elhanyagolható mértékűre. Ezt minden fenti esetben be kell adni a kórházban, tehát abortusz, vetélés, vérzés és szülés után, 72 órán belül. Emiatt szokták a terhességi kiskönyvben külön jelezni, ha egy anya negatív, mert akkor neki mindenképp be kell adni az injekciót. Illetve emiatt is nagyon fontos, hogy bármikor hüvelyi vérzést tapasztalsz, azonnal keresd fel az orvost, különösen, ha negatív vagy, hogy beadják. Az injekció blokkolni fogja az ellenanyagokat a továbbiakban, és elvileg a következő terhességed is zökkenőmentes lesz.

(- Fun fact: a fiúkban 13-szor nagyobb eséllyel alakul ki hydrops, mint a lányokban.)

Hogy nekem miért nem az? Rosseb tudja, úgyhogy inkább ezzel most nem is foglalkoznak az orvosok, most az életmentés a prioritás. Az anti-D-t megkaptam, amikor kellett, semmilyen más vérzésem nem volt. Tudom, ez most nem hangzik megnyugtatóan, cserébe tényleg kivételes esetről van szó (ez részben magyarázhatja a korábbi, a témában teljesen inkompetens nőgyógyászaim töketlenkedését).

A terhesség első trimeszterében esedékes egy háziorvosi vizsgálat, aminek során a doki beutal első vérvételre. Ott szűrik a toxoplazmózist, hepatitiszt, meg minden mást, többek között az ellenanyagokat is ("vércsoport és ellenanyagszűrés"). Itt akkor kell különösen odafigyelni, ha negatív vércsoport esetén "+"-ok is megjelennek az "Ellenanyag enzim" (1-4) és az "Ellenanyag Coombs" (1-4) értékeknél (egyéb esetben "Negatív"). Illetve erre nem a kismamának kell figyelni, de nekem ez a lelet több mint 1 hónapon keresztül végigment úgy a védőnőn, a terhesgondozókon és a nőgyógyászon úgy, hogy még csak annyit se mondtak rá, hogy bikmakk. Aztán az ezt követő 2. terhesgondozáson véletlenül egy olyan nővér kezébe került, aki felkapta a fejét, hogy ez meg hogyhogy nem tűnt fel senkinek, és azonnal nyitott is be az orvoshoz (komolyan, a Margitban csak ők voltak azok, akiken valamilyen mértékű odafigyelés vagy kompetencia érződött, az orvosok hozzáállása kritikán aluli volt). Végeztek is előrehozott ellenanyag-vizsgálatot (a 20. hét körül), ami kimutatta, hogy az anti-D titer értéke 1:4 - ezt innentől hetente kellett ismételni, és folyamatosan, szépen emelkedett is 1:16-ra, majd 64-re, és 128-ra.

A magzat vére kb. a harmadik héten kezd termelődni, és ha az anya vérében ellenanyagok termelődnek ellene, az akár már a fogantatás utáni 38. napon kimutatható - de akár 6 hónap is eltelhet, mire megjelennek, ha egyáltalán megjelennek.

A többféle létező ellenanyag közül, ami az anyában termelődhet, a legfontosabb az anti-D (van még pl. anti-K, anti-E, anti-C is - ezek közül utóbbi okozhat még súlyosabb összeférhetetlenséget, de ennek előfordulása nagyon ritka). Az anti-D titer (vagy koncentráció) értéke exponenciálisan nő, tehát mindig csak az előző kétszerese lehet (vagy akár felére is csökkenhet? Nem tudom, nem találkoztam olyannal, hogy magától lement volna.) - 1:2, 1:4, 8, 16, 32 stb. Onnantól kell odafigyelni, ha eléri a 4-et, ez már azt jelenti, hogy az anya szenzitizálódott a magzatával szemben - ez vezet az Rh-izoimmunizációhoz. Általában a kétszeres emelkedés még nem olyan vészes (pl. 16-ról 32-re), az mutat komoly emelkedést, ha a legutóbbi méréshez képest minimum négyszeresére nő (pl. 4-ről 16-ra) - ez már valószínűleg problémát okoz a magzat vagy az újszülött vérében is. Vince esetében a legutóbbi mért érték 1:16 volt, és már ez is.

Viszont azt tegnap megtudtam, hogy az anti-D-nek nem csak a mennyiségi mutatója mérvadó, hanem az agresszivitása is - ez azonban nem mérhető közvetlenül. Okozhat kevesebb ellenanyag is nagy problémát, és több kisebbet (mint ahogy eleinte a kisebb létszámú, de jól felszerelt német hadsereg is péppé tudta verni a gigantikus, de alultáplált, szervezetlen és alulfegyverzett orosz sereget az első világháborúban). Tudom, ezzel az információval nem egyszerűsödik a helyzet.

Az, hogy mi a kritikus érték, ami alapján már feltételezik a magzati anémia és hydrops kialakulását, laboronként eltérő - ez lehet 1:8, 16 vagy 32. Heti ultrahangos monitorozás már 1:16-nál is különösen indokolt, csak ez mutatja ki, hogy a magzatban okoztak-e már károsodást az ellenanyagok (és ha igen, az még mindig visszafordítható - ezért kell hetente nézni, elsősorban az agyi ereket, ahol mérik a systolés csúcssebességet, és a folyadékot, ami a hydrops jele). Ha a nőgyógyászod nem hajlandó tenni az ügyben, AZONNAL válts. Nálam az OVSZ (Országos Vérellátó Szolgálat) a 128-as értéknél javasolta az IVIg adását - amiről az akkori nőgyógyászom nem is hallott - és az OVSZ-es orvos azt is ráírta a leletre, hogy az orvosom hívja fel őt. Amit, mondanom sem kell, ő b*szott megtenni, én viszont szerencsére felhívtam. Nagyon segítőkész volt, megígérte, hogy utánajár a dolognak, majd 1 órán belül visszahívott, hogy megvan a megoldás, Fülöp Vilmos. Mint később kiderült, kb. ő az egyetlen az országban, aki foglalkozik az IVIggel (és mint még később kiderült, önmagában ez is édeskevés lett volna, de legalább ki tudta nyomozni és leszervezni, hogyan adhatnak transzfúziót Grazban), és amikor meghallotta a telefonban, hogy 1:128-as a titerem, azonnal besuvasztott a másnapi rendelésére. Azt mondta, már 1:64-nél is megfontolandó az IVIg, 128-nál viszont már gondolkodás nélkül be kell adni.

És 256 fölött már extrém magasnak számít - ezek után a 64.000-en már tényleg csak nevetni lehet. Cserébe ez most már azért nem jelent olyan nagy veszélyt a babára, mint eddig, mert saját vére már alig termelődik, ami ellen támadhatnának az ellenanyagocskák - a transzfúzión adott vérkészítmény direkt olyan, amit az én 64.000 harcias katonám nem ismer fel ellenségként.

További hasznos információk a témában angolul itt és itt.

 

komment

A bejegyzés trackback címe:

https://rhbaba.blog.hu/api/trackback/id/tr218666992

Kommentek:

A hozzászólások a vonatkozó jogszabályok  értelmében felhasználói tartalomnak minősülnek, értük a szolgáltatás technikai  üzemeltetője semmilyen felelősséget nem vállal, azokat nem ellenőrzi. Kifogás esetén forduljon a blog szerkesztőjéhez. Részletek a  Felhasználási feltételekben és az adatvédelmi tájékoztatóban.