A nemzetközi helyzet tovább fokozódik - a graziak elképesztő segítőkészen küldözgetik az azt alátámasztó cikkeket és érveket, hogy 1. a babát kivenni korábban, minden ok nélkül, hülyeség, 2. az IVIg szintén. Az itthoni orvosom ígért visszahívására meg azóta is várok, oka számomra ismeretlen (sértettség? beszélt telefonon a kintiekkel? elfoglaltság? elfelejtette?) 

Újabb megdöbbentő, és nagyon fontos tanulsága az esetnek, hogy az Rh-összeférhetetlenségnek teljesen szépen végigvezetett, szigorú protokollja van az egész világon, ennek ellenére Magyarországon minden nőgyógyász csak néz tehetetlenül, mint valami eddig soha nem ismert helyzetre, és magyar szakirodalmat sem találni sehol a Nagy Világinternetben. Úgyhogy tessék, nőgyógyászok, most ne figyeljetek, mert egy szakmán kívüli suttyó szavai ezek (akkor is, ha nemzetközileg elismert tudományos publikációkat és szaktekintélyeket idéz), viszont érintett kismamáknak hasznos lehet. 

Tehát: mi ez a Rhesus-gebasz, kinél alakulhat ki, és mit kell tenni, hogy ne legyen baj, ha baj van, stb?

1. Az ellenanyag-ügy: van már egy részletes bejegyzés róla, a lényeg:

- Rh-összeférhetetlenség csak negatív anyában alakul ki a pozitív magzattal szemben, pozitív apa esetén. Emiatt minden negatív anyának a vérvétel- és ellenanyag-eredményeire fokozottan figyelnek a terhesgondozáson már az első trimeszterben. Ha nem, menekülj onnan.

- Ha az első terhességednél vagy a születéskor a gyerekeddel probléma volt az összeférhetetlenséggel, mindenképp jegyezd meg, és csak olyan nőgyógyásszal állj szóba, aki ezt hajlandó komolyan venni, és eleve különleges figyelmet szentel a mostani terhességedre (a vérvételekre, a titeremelkedésre, stb.) Ha nem mondod, nem kérdezi, külön hangsúlyozni kell. Azért is különösen fontos ez, mert ha valamennyire problémás volt az előző bébi, akkor a mostaninál valószínűleg súlyosabb lesz a helyzet - hamarabb és súlyosabban jelentkeznek ugyanazok a tünetek. (Ezt nekem mondhatták volna az első szüléskor, mert ez tény - mégsem említette senki.) Megfontolandó, hogy ez esetben az ember már inkább nem vág bele egy második, sokkal rázósabb sztoriba.

- Ha a Direct-COOMBS teszt során kimutatják az ellenanyag-termelődést (ellenanyag-titer > 4), az anya szenzitizálódhatott a magzatával szemben - de ekkor még nem tudni, ez lesz-e valamilyen hatással a magzatra.

- Ha nem mutatnak ki ellenanyagot, és semmi jele nincs a magzati anémiának, a 24. héten ismétlik a tesztet.

- Behívják az apát is vérvételre, megállapítják, hogy ő pozitív-e. Ha igen, még mindig nem biztos, hogy a pozitív allélt örökíti tovább (ld, 2. pont), viszont ha negatív, buli van, hátra lehet dőlni.

- Ha a titerérték 1:16 fölé emelkedik, onnantól 1-2 hetente újra kell mérni vérvétellel, és "javasolt a magzat szoros ultrahangos monitorozása". Ez, az OVSZ-ből megerősített vélemény elég homályos ahhoz, hogy sok nőgyógyász vállát megvonva berendeljen +1 ultrahangra, mondjuk 2 hónap múlva. NEM HELYES. Heti ultrahangozás kell, kifejezetten az anémia és a hydrops jeleinek vizsgálatára. Erről még később. 

2. Vajon az apa heterozigóta vagy homozigóta? (Ez a vizsgálat a mi esetünkben mindig elmaradt, lehet, hogy Magyarországon nem is szokták végezni - egy kérdést esetleg megér.)

- Ha heterozigóta, még 50% eséllyel lehet negatív vércsoportú gyereke (mert pl. a negatív vércsoportú nagyi génjeit örökíti tovább), és akkor a bébi megússza - hiszen a vércsoportja ugyanolyan, mint az anyáé, amit az anyai ellenanyagok nem támadnak.

- Ha viszont homozigóta, 100%, hogy pozitív lesz a gyereke.

3. Vannak helyek (országonként, klinikánként, mindenhol eltérő), ahol heterozigóta apa esetén amniocentezissel (magzatvíz-mintavétel) megnézik, hogy a magzat mit örökölt, pozitív, vagy negatív-e - és ha ez beigazolja, hogy negatív, megintcsak le lehet nyugodni. Nálam ezt az opciót sem hozták fel, nyilván attól is függ, mennyire tűnik sürgősnek és súlyosnak a helyzet, és mennyire proaktív az orvos.

4. Heti ultrahangvizsgálat: nagyon fontos, nem sunnyoghatják el (nem rosszindulatból mondom, a 2. kezelőorvosom teljesen kiakadt, hogy milyen extra kéréseim vannak, miután egy másik, hipermagánklinikán dolgozó nőgyógyász javaslatát mutattam neki). A legjobb, ha nem csak szonográfus, hanem genetikus végzi, és két dologra figyel folyamatosan:

- systolés csúcssebesség az agyi artériában, ami nem haladhatja meg az adott terhességi korhoz tartozó medián másfélszeresét, de a folyamatos emelkedés is már aggodalomra adhat okot - anémiára utal

(ábra innen)

- ascites, azaz folyadék a hasban (rosszabb esetben máshol is) - ez már a hydrops jele.

Bármelyiket észlelik, mielőbbi beavatkozás szükséges.

5. A titert közben ugye méregetik folyamatosan, és ha emelkedik, szintén baljós jel. Általában ha csak kétszeresére, az még nem olyan jelentős, a négyszeres ugrás viszont már nagyobb figyelmet igényel. Kell-e, érdemes-e ekkor IVIg-et adni a kismamának? Az általános szakvélemény szerint NEM - kábé annyit ér, mint szarnak a pofon. Nincs olyan közelmúltbeli tanulmány, amely egyértelműen megerősítené a létjogosultságát, néhány speciális alkalmazási módtól eltekintve:

- Súlyosan vérszegény magzat IVIg-gel ÉS transzfúzióval történő kezelése - tehát közvetlenül ő kapja a plazmát a vérrel együtt, a köldökzsinóron át

- A már megszületett, vérszegény baba kapja az IVIg-et.

- Ha a magzat nem transzfundálható még hasba sem (mert rosszul helyezkedik el a placenta, a köldökzsinór, a magzat stb.), megpróbálkozhatnak vele.

- Esetleg néha javasolják olyan nőknek, akik várhatóan, kimutathatóan szenzitizálódnak az apai vérrel szemben, a teherbe esés előtt. 

Csapó doktor küldött egy szuper tanulmányt, amely 12, a világ különböző pontjain lévő intézmény szakértőinek a véleményét foglalja össze a témában, levezetve az Rh-összeférhetetlenség teljes kezelési metódusát, külön kitérve az IVIg-re. Szerencsére elérhető online is. Az IVIg-gel kapcsolatban az általános álláspont, hogy nem használják, nincs értelme (kivéve a fent említett eseteket) - ld. a 6. kérdésre adott válaszok.

6. Ha bármelyik érték az ultrahangon aggodalomra ad okot, vagy a titerek durván emelkednek, sőt, akár a páciensnek a korábbi terhességei során hasonló problémái voltak: cordocentezis. Köldökzsinóron keresztül vért vesznek a magzatból, és azonnal meg tudják állapítani, hogy vérszegény-e, a hemoglobin- és hematokrit-szint alapján.

7. Ha a hematokrit szintje 30% alatti, vagy a hemoglobin-koncentráció kisebb, mint 10 g/dl, a gyermek anémiás, magzati transzfúzió szükséges, azonnal a vérvétel után. Addig nyomják bele a vért, amíg a Hb-szint el nem éri a 15 g/dl-t, ezt újabb magzati vérvétellel mérik.

- Hogyan transzfundálják a magzatot? Ideális esetben a köldökzsinóron keresztül, ez a legegyszerűbb, már ha szerencsés pozícióban van, illetve a 20. terhességi kor után (addig ez a baba kis mérete miatt túl kockázatos lenne). Ha ez nem kivitelezhető, a hasba (intraperitoneal) vagy a szívbe (intracardial) juttatják a vért. 

8. A transzfúzó előtt és utána közvetlenül is újra megnézik a systolés csúcssebességet, jó esetben azonnal csökkent. Utána CTG-megfigyelés 1 órán keresztül, 1 éjszaka a kórházban, másnap újabb ultrahang, és megállapítják a következő transzfúzió időpontját. Ezt a mért magzati hematokrit-szint és a systolés csúcssebesség értékei alapján kalkulálják, általában 1-3 hetente kell ismételni. Eleinte a hematokrit-szint csökkenése gyorsabb, emiatt 1-2 héten belülre tervezik a következő adagot, aztán egyre lassul, emiatt elég 2-3 hetente. Két transzfúzió között is hetente kell az ultrahangon figyelni a magzatot, és bármilyen kóros elváltozás esetén előrehozni a következőt. 

-Transzfúzió után a titeremelkedés már irreleváns, mint ahogy azt Häusler doktor is megírta.

9. Meddig érdemes transzfundálgatni, és mikor jobb már befejezni a terhességet? Ha a koraszülöttség már kisebb kockázattal jár, mint a következő transzfúzió, inkább beindítják a szülést (ha addig még nem született meg magától a baba). Ennek megítélése intézményenként változó - van, ahol a 34., máshol a 37. hétig (azaz a teljes terminusig) inkább transzfundálnak. Egy biztos, hogy semmiképp sem veszik ki 30-32 hetesen a babát, hacsak nincs valamilyen SÜRGŐS beavatkozást igénylő súlyos probléma (nem az, hogy emelkedik a titer, hanem hogy kifejezetten rosszul van, beindulnak a fájások stb.). Sok helyen közvetlenül az utolsó transzfúzió után inkább beindítják a szülést, mert ekkor biztosan tudják, hogy épp jól van, nem szorul nagyon sok extra kezelésre a vérszegénysége miatt.

10. Hogyan születik meg ezek után a baba - császár vagy hüvelyi szülés? A legtöbb helyen a hüvelyi szülést részesítik előnyben, kivéve, ha:

- súlyosan anémiás a baba

- más szakmai indokai vannak a császárnak (önmagában a kezelések velejárójaként nem).

Vannak olyan központok is, amelyek minden ehhez hasonló invazív beavatkozás esetén már inkább császároznak.

11. Éééés kint van - akkor mi? Mindenképpen szoros monitorozás, PIC-en vizsgálatok, szükség esetén kék fény, oxigén, teljes vércsere, transzfúzió. Minél jobban sikerültek a méhen belüli kezelések, és minél tovább sikerült kihúzni a terhességet, annál kevésbé brutális beavatkozások. És a végén minden rendben lesz. Azt nem mondom, hogy pikk-pakk el is felejtitek az egész történetet.

A lényeg, hogy bár ritka probléma, vannak még mindig esetei, és kezelni is lehet, ha kompetens szakembereket sikerül találni hozzá. Lehetőleg már a terhesség elején fel kell készülni a különböző forgatókönyvekre, mert aztán ha már probléma van, nem biztos, hogy sikerül időben megtalálni a megoldást a nagy kapkodásban.